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功用神外周刊

第22期

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神外前沿讯，2019年10月26-27日，我国神经调控联盟首届年会在北京举办（详见日程）。在本次会议上，北京天坛医院功用神经外科主任医师杨岸超副教授以《CM-Pf DBS医治抽动秽语归纳征》主题做学术报告。

讲话关键如下:(本文经讲话者审阅)

一、CM-Pf结构和功用解剖

1、方位及组成

CM-Pf坐落内髓板内侧，它是一向径约1厘米左右的近球状结构，由中心中核（CM核）和束旁核（Pf核）组成的神经核团，是板内核群的重要组成部分。

CM核坐落丘脑的背内侧核后部的腹外侧和腹后核的内上方，其内侧与Pf核彼此交织；Pf核坐落背内侧核后份的腹侧和CM核的内侧。因为CM核内侧与Pf核无显着分界线，故学者们常将这两个核合称CM-Pf复合体。

CM核在解剖图谱的空间坐标大概是中线旁开X=8毫米，前后Y在PC向前3~5毫米，它的深度Z在AC-PC平面上1~2毫米；Pf核坐落CM核的内侧，即X为中线旁6~6.5毫米，Y在PC向前大约是4~5毫米，深度Z在AC-PC平面水平。

2、神经纤维联络

CM-Pf复合体是丘脑-皮层非特异性投射体系和基底神经节内部环路的重要的组成部分，一同也是上行激动体系的首要组成部分。

CM-Pf复合体有很多的传入和传出纤维。大脑皮层向CM-Pf复合体的传入纤维中，CM核首要承受运动皮层的投射，而Pf核首要承受前额叶皮层的投射；CM-Pf复合体的传出纤维首要投射到纹状体，其次是大脑皮层、扣带回前部，CM核投射到壳核后合缝处以及初级运动皮层，而Pf投射至伏隔核、尾状核以及壳核前部。CM核倾向投射至纹状体的感觉运动区域（壳核），Pf投射至纹状体的认知和边际区域（嗅脑沟和扣带回）。

别的，CM-Pf还接纳苍白球内侧部（Gpi）和黑质网状部（SNr）、网状丘脑核团的纤维传入，所以它在咱们人体感觉、运动的调控中或许起到了非常重要的作用。

3、参加感觉运动功用的调控

因为CM-Pf复合体参加了基底节环路的组成，因而对运动有调控作用。

国外有专家经过对大鼠的Pf核（大鼠的束旁核(PFN)与人类的大脑中枢同源，是丘脑的板内核）研讨发现，大鼠的Pf最会集投射至同侧纹状体，到额叶次之，到扣带回皮层最少，均严格地向同侧投射。

4、对痛苦和损伤性感受的调理

CM也牵涉到损伤性感觉和痛苦反响的处理以及一般的多感觉整合。此前多项动物试验研讨证明，CM-Pf复合体与痛苦的情感、动机产生有关；CM-PF复合体能够起到“门控”功用，仅传达显着的损伤性影响并按捺某些其他影响激动的传导。

5、注意力和觉悟

CM还接纳来自脑干网状激活体系的输入：CM-Pf复合体是丘脑皮层网状激活体系顶替核，归于非特异性丘脑皮层投射体系的一部分，与觉悟有关，参加调理大脑皮层的兴奋性。

二、临床运用

1、抽动秽语归纳征（TS）

1885年Tourette教授初次描绘这种疾病，它是青少年期一种多发的疾病，首要体现为头部、躯干、四肢等多部位肌肉的突发性、不自主的抽动动作，一同伴有爆发性的喉音或许谩骂词句为特征的锥体外系疾病。或许会伴有心思、认知方面的妨碍，有些患者有逼迫观念、品格改动，有些呈现注意力缺点、多动症等。

抽动秽语归纳征的发病率大概是0.3%~1%，男女比例是3:1；2~21岁为高发年纪，有些患者在青春期后症状能够自愈，但是有一些患者症状会继续到成年乃至毕生，因而需求医治。

2、脑深部电影响医治抽动秽语归纳征

作为抽动秽语归纳征的医治，现在分为药物医治和及非药物医治。药物医治首要是一些对症医治的药物，如抗精神病药物或一些冷静类药物。

非药物医治包含心思引导、电休克医治、经颅磁影响(TMS)，经颅直流电影响(TDCS)医治等。DBS（脑深部电影响）是现在比较先进的医治抽动秽语归纳征的手术疗法。1999年初次报导CM-Pf DBS医治抽动秽语归纳征，今后一向作为抽动秽语归纳征的一种医治办法。

CM-Pf DBS医治抽动秽语归纳征的长期有用性：2018年宣布于JAMA Neurol的一项研讨，对“世界脑深部电影响医治抽动秽语归纳征公共数据库”中163例手术患者的数据进行总结，发现其间93例TS患者承受CM-Pf DBS医治，这些患者1年后症状显着改进，YGTSS量表评分进步近50%。

3、抽动秽语归纳征与CM-Pf α频段——反应式DBS的根底

经过部分场电位研讨发现，在抽动秽语归纳征患者呈现抽动时，患者丘脑LFP的特征是首要α频段活动削减，随后低频(2-7 Hz)和α频段活动均大幅添加，而丘脑 DBS能够特异性地按捺α频段活动、添加低频震动来调控LFP的震动活动然后减轻患者症状。当DBS封闭后，α频段活动康复至基线状况，患者症状也随之呈现。该研讨也提示α频段(8-13 Hz)或许能够作为反应式DBS 医治TS的生物符号物（biomarker）。

4、反应式DBS的优势

抽动秽语归纳征不是一向体现症状，因而不需求像帕金森相同继续电影响，所以将来假如咱们运用可感知电影响器（反应式DBS），当探测到抽动动作呈现前LFP 中α频段和低频（2~7Hz）波段的神经电活动产生变化，这时给予电影响医治或许会更好地操控患者的临床症状，而且会延伸电池的运用寿命。

5、CM-Pf DBS 其他临床运用

1）用于医治帕金森病，它或许会更好地改进帕金森患者的震颤症状；

2）医治难治性癫痫的一种安全有用的办法；

3）医治外伤、脑血管病导致的最小认识状况；

4）中枢性卒中后痛苦，当其他医治办法无效时，它能够作为一种可用的微创办法，改进患者的日子质量。

三、单中心运用经历

天坛医院运用CM-Pf DBS医治领会。

咱们再运用CM-Pf DBS医治TS之前，曾对TS患者进行双靶点电影响，即做Gpi+STN核的DBS，也便是1位患者行4根电极、双靶点的植入，然后分别对Gpi及STN进行暂时体外电影响，调查哪个核团影响作用更好。在影响过程中，咱们也进行了电信号的记载，发现不同的核团，抽动秽语归纳征的患者电节律的改动是不相同的。

2014年，咱们对13例Gpi-DBS医治抽动秽语归纳征患者进行总结，发现经过医治后6个月，患者抽动严峻程度总分（YGTSS）下降到达52.1%。

天坛医院功用神经外科从2018年10月至2019年7月间对5例难治性抽动秽语归纳征患者进行CM-Pf DBS手术。

选用与世界接轨的点评量表。这5例患者均匀年纪33岁，均匀病程是15年，均匀逼迫抽动评分（YGTSS）是45分，确诊均契合ICD-10 TS规范，具有运动抽动和发音抽动症状而且严峻影响患者日子，保存医治作用欠安，患者和家族强烈要求手术。

这5例患者术前均进行MRI 3D-T1及薄层CT扫描，手术当天进行印象交融后走立体定向脑深部电极植入术；一切患者进行术后电极重建，并进行暂时体外电影响，调查期内均显效并随后进行IPG植入术。

咱们对患者术后3个月时的随访发现，逼迫抽动评分有改进的趋势，但有没有显着的统计学含义；但对抽动秽语日子质量评分（TSQOL）的改进有统计学差异，所以在TS归纳评分上，也是有统计学差异的，而这部分差异首要是来自于抽动秽语日子质量评分的进步。咱们期望未来经过长期的电影响，患者抽动的评分改进也会得到很好的统计学成果。

别的经过我院数据，比较CM-Pf DBS与GPi-DBS医治TS，基线、1月开机、术后3个月时YGTSS量表未见显着差异，还需求更长期的随访。

比照患者电极方位发现，电极触点坐落CM核后背外侧改进症状最显着。咱们展开CM-Pf DBS这项工作时刻尚短，归入病例少，随访时刻也不是很长，所以得出的数据或许有必定的局限性。

四、CM-Pf DBS医治抽动秽语归纳征的未来展望 机会和应战

CM-Pf DBS医治抽动秽语归纳征面临着机会与应战。我中心的病例很少，国内选用该核团进行临床医治的病例也不多；而且现在咱们宣布的CM-Pf DBS相关的SCI文章，仅为美国的4%，所以这方面需求咱们国内感兴趣的同行一同投入更多的精力去进一步研讨、验证CM-Pf核DBS在功用神经外科的运用，开发该疗法的潜力。

讲演者简介

杨岸超 副教授，北京天坛医院功用神经外科主任医师、医学博士、中华医学会会员、《中华神经外科(英文版)》审稿人。

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