儿童轻微多动症治疗[儿童多动症的治疗方法]

本文来历：

刘寰忠，钟怡．2018版加拿大儿科学会《儿童青少年留意缺点多动妨碍医治攻略》解读［J］．我国全科医学，2018．［Epub ahead of print］．

ADHD是一种缓慢疾病，家长与患者的一起参加才能使医治到达最佳作用。经过鼓舞患者及其家人表达对医治的感触、偏好与顾忌，以确认医治方针，并反复着重依从性非常要害。为了对ADHD儿童和青少年进行有用医治，常需求行为干涉和药物医治相结合的归纳医治办法，单一的医治难以到达明显耐久的作用。该攻略根据当时的其他攻略、文献依据和专家共同提出相关医治主张。

一、非药物干涉

现在的ADHD攻略主张将非药物干涉作为ADHD儿童和青少年医治计划不可或缺的一部分。在开端医治时，向患者和家长进行心思教育是医治施行以及办理的要害。一切参加者（患者、家长和医师）在施行确诊和医治之前需同享有关确诊和医治的信息，并经过确认医治方针来加强医治计划。学龄前期是医治的要害时期，选用心思教育医治作用明显。关于学龄前儿童，应首选爸爸妈妈的行为矫正（PBT Parent behaviour training）作为干涉手法。一些已证明的干涉办法，如安排技术练习、认知练习等，具有特定的习惯症，而其他一些干涉办法，如体育训练运用广泛，对症状以及身体健康都有好处。针对非药物干涉的主张应个别化，以详细的医治方针为根底，全面评价共病状况，与患者的年纪和开展阶段相习惯，并为患者、家庭和校园教师所承受。

二、药物医治

心思干涉与药物医治是相得益彰的。药物的作用首要是针对ADHD的中心症状（留意力缺点、多动和激动），且应考虑用于6岁及以上的患者。迄今停止，支撑对6岁以下的ADHD儿童运用中枢振奋类药物医治的研讨依据尚少，加拿大卫生部也还未同意在这一年纪组中运用这些药物。

医治主张一：儿童和青少年多动症以及合并症的医治办法应遵从个别化、归纳化的多形式医治。首先应拟定心思教育计划，并结合其他非药物干涉办法，必要时加入药物医治。在医治过程中关于特定的功用或行为的医治方针应予以注重。

医治主张二：药物医治应当用于那些由于留意缺点所导致学习困难，以及激动和多动导致的行为和交际妨碍的儿童和青少年患者。

1.1　中枢振奋类药物

该攻略指出，在成年前期中枢振奋类药物与进步学业成绩、下降共病焦虑和郁闷的产生率有关。但是，对ADHD中心症状的继续影响没有得到证明。长时间行列研讨显现那些ADHD中心症状从儿童期继续到成年期的患者，与那些症状逐步减轻的患者比较，在学习和社会习惯能力方面较差，危险的性行为以及伴发的精力疾病更多。现研讨标明，当ADHD症状继续到成年前期时，有理由继续运用中枢振奋类药物来特性这类问题。

医治主张三：在开端ADHD药物医治时，应先设定靶方针，或以削减症状和特性功用为要点（如特性家庭和伙伴联系、削减损坏性行为、进步独立性等）来辅导医治计划。

医治主张四：应运用标准化查看表监测医治反响。相关信息有必要从多方获取，包含来自校园的直接反响。

哌甲酯（methylphenidate，MPH）和右旋苯丙胺（dextroamphetamine，DEX）类的振奋药物在作用和不良反响上的差异极小。药物的挑选取决于药效继续时间、本钱和办理的便利性。在儿童或青少年的家长、教师和医师的一起参加下，一般能够确认一种特定药物和剂量是否有用，耐受性是否杰出。

医治主张五：主张运用哌甲酯（MPH）或右旋苯丙胺（DEX）类的振奋药物作为开端医治药物。若需求确认儿童或青少年对振奋剂类药物没有反响或不能耐受，应先测验在同一类药物或在另一类药物中改剂型。

医治主张六：在结合非药物干涉的根底上，引荐缓释剂型的振奋剂作为大多数儿童和青少年ADHD的一线医治药物。

在药物作用和耐受性得到优化之前，需求对药物进行剂量滴定。对症状以及药物不良反响的亲近监测能够确保剂量适合，便利剂量调整。在剂量需求和不良反响上，个别之间存在差异。学龄前儿童的不良反响产生率较高，尤其是易怒和喜怒无常。但现在研讨标明，承受振奋剂医治的ADHD儿童产生或加重抽到的整体危险并不会添加。别的，振奋剂类药物与心血管反响（包含心率轻度增快和血压反常）也常被注重。但是，现在的研讨标明在承受振奋剂医治的儿童或青少年中，产生血压反常以及心律失常的危险并没有明显添加。以往研讨标明中枢性振奋剂对成长发育有影响，或许会导致身高添加受限以及体质量减轻，但大多数儿童或青少年的成年后的身高受振奋剂医治的影响很小。

医治主张七：只要当儿童或青少年，存在振奋剂诱发的心血管不良反响危险（根据宗族史或个人病史/心脏查看）时，在运用振奋剂类药物医治之前，应进行心电图查看或儿科心脏病咨询。

医治主张八：应监测一切承受ADHD振奋剂医治的儿童和青少年的成长方针。

1.2　非中枢振奋类药物

非中枢类振奋药物是医治ADHD的二线药物，由于与中枢振奋类药物比较，其对ADHD症状的医治作用较弱。加拿大卫生部已同意两种长效非中枢振奋类药物（托莫西汀和胍法辛），医治6~17岁儿童和青少年ADHD。短效非中枢振奋类药物可乐定，虽然有研讨显现对ADHD症状和抽动症状有必定缓解作用，但现在加拿大卫生部没有同意儿童运用该类药物。有研讨标明非中枢振奋类药物被乱用的或许性较低，且对留意力搬运的影响小。运用托莫西汀的减重和抽动危险也较低，据报道它还能够特性焦虑。但现在支撑这些长处的研讨有限。

医治主张九：非中枢振奋类药物是医治ADHD的二线挑选。当中枢性振奋剂是禁忌证、无效或不能耐受时，一般挑选运用非中枢振奋剂。

医治主张十：关于有药物乱用（SUDs）病史的ADHD患者，应考虑运用非中枢振奋剂或缓释型中枢振奋剂医治作为多形式干涉计划的一部分，以下降乱用的危险。现在还需求进行更多的研讨，为托莫西汀缓解儿童和青少年焦虑的有用性供给依据。

与托莫西汀相关的不良反响首要包含胃肠道症状（如胃口减退、上腹痛）、嗜睡、头痛、喜怒无常和易怒，严峻的不良反响如自杀、肝脏疾病等比较稀有。与中枢振奋剂类似，也会加快心率以及使血压升高。冷静、嗜睡和疲劳感是胍法辛常见的不良反响。而与胍法辛比较，可乐定引起冷静、头晕和低血压等不良反响的频率更高。别的，剂量添加过快也会影响不良反响，例如托莫西汀的医治剂量为0.5 mg·kg-1·d-1（最高为40 mg/d），继续2~4周医治后可考虑添加剂量。而胍法辛、可乐定有必要经过缓慢逐步减量来避免反跳性高血压、心动过速和高血压脑病的产生。

医治主张十一：在开端医治前、添加剂量后以及整个医治过程中，主张定时监测运用肾上腺素能药物（如胍法辛、可乐定）患者的血压。

医治主张十二：有必要奉告患者及其家族，忽然停用胍法辛或可乐定的危险性。

综上所述，该攻略着重经过对儿童或青少年需求的一起了解，然后构成具有确认方针的多形式医治的重要性。对大多数家庭来说，临床办理包含了心思教育，家长和校园的干涉，以及一般健康办理。药物医治作为医治ADHD相关症状的安全有用的疗法是家庭考虑的一个重要挑选。其间，中枢性振奋剂是首选，由于其安全性和有用性定见得到认可。当中枢振奋剂不能很好地耐受或不再有用时，能够运用其他药物，如托莫西汀或胍法辛。

三、NICE攻略关于ADHD的医治

NICE攻略着重以多方一起参加的行为医治为主，药物医治为辅，确保ADHD患者医治的连贯性、归纳性与全面性。该攻略针对不同年纪段的患者提出了不同的主张计划。5岁以下的患儿，一线医治计划为家庭干涉（供给ADHD的家长集体练习课程）和恰当进行环境改造，不引荐药物医治。关于5岁以上的患者，若已进行环境改动，但ADHD症状仍会形成继续的严峻不良影响，则能够考虑药物干涉。一线药物为短效或长效哌甲酯，足量运用6周后未见充沛作用，则改用苯丙胺类药物；若无效或许无法耐受，则考虑运用托莫西汀或胍法辛。进行药物医治后，症状特性仍不满足，可考虑进行认知行为医治。别的，该攻略特别着重了均衡膳食、足够养分及规则训练的重要意义。

四、我国关于ADHD医治的现状

与上述两个攻略根本共同，我国ADHD防治攻略第二版也相同着重拟定一个长时间、个别化及归纳的医治计划。在我国攻略中，一线医治药物为哌甲酯和托莫西汀，这与上述两个攻略不同。别的，我国更突出了ADHD的终身影响，不再只注重儿童，也对成人ADHD的医治予以着重。主张运用安全性及有用性都较为抱负的托莫西汀，或许可乐定、安非他酮等医治成人ADHD患者。一起，我国第二版攻略也着重了非药物干涉与药物医治归纳干涉的重要性，但我国对ADHD患者的心思教育、家长练习和校园干涉等方面还比较单薄，需求点加强。

五、共病的评价与医治

ADHD是一种神经发育妨碍，一般与其他精力和神经发育妨碍并存。共病的存在不只能够影响ADHD症状的体现，添加症状的严峻程度，还或许导致更严峻的功用妨碍。在该攻略中的第三部分对共病自闭症谱系妨碍（autism spectrum disorder，ASD）、智力妨碍（intellectual disability，ID）和早产儿的ADHD评价和医治进行了要点论述。研讨标明，ASD、ID和早产儿相关的神经发育缺点与影响学习、行为和日常功用的ADHD症状类似并堆叠。反之，ADHD的症状也或许遮盖或掩盖这三种状况的症状，导致误诊。因而，把握评价ADHD相关共病方面的专业知识，以及包含环境、行为和学习干涉在内的多学科办法非常重要。

最新的攻略根据从前的攻略、文献依据和专家共同提出以下主张：

（1）患有ASD、ID以及早产的儿童和青少年患ADHD的危险会添加，而且会因而遭受更严峻的功用妨碍。临床医师有必要意识到ADHD的高共病性，并能精确评价这些儿童和青少年的ADHD症状。后续对患儿开展、认知和心情状况的监测，至少要到患儿入学停止，继续至孩子融入校园环境并能很好地习惯校园环境、学业成绩安稳停止。

（2）对ADHD儿童和青少年并发神经发育妨碍的确诊，需求结合多学科办法，以及相关行为妨碍的专家进行评价。

（3）当ASD和ID的ADHD症状有药物医治指征时，中枢振奋剂应做为一线用药，并作为归纳医治的一部分。

（4）规则的体育活动对缓解ADHD症状有积极作用，应尽力促进这些活动，并将其融入日常日子。

（5）在ADHD共患ASD，ID的儿童和青少年中，ADHD药物医治的不良反响更常见，应予以注重。

（6）对运用行为矫正办法、长效中枢振奋剂和非中枢振奋剂来医治ADHD共患ASD，ID或早产的ADHD儿童和青少年还需求进一步的研讨。

ADHD患者常随同多种其他心思和发育疾病。我国ADHD防治第二版攻略中也指出，对ADHD共患病的医治是不可或缺的。值得留意的是，考虑到振奋剂或许会添加抽动的危险，第二版攻略主张首选托莫西汀和可乐定作为ADHD共患抽动妨碍医治药物。别的，有将近1/3的ADHD患者共患焦虑妨碍，而ADHD症状会搅扰认知行为疗法对焦虑妨碍的医治作用，而且振奋剂或许也会添加焦虑症状，这使药物挑选复杂化。第二版攻略主张首选托莫西汀作为ADHD共患焦虑妨碍医治药物。

-END-

修改：陈素芳