心理问卷调查[学生心理健康调查问卷]

肥城市试验中学未成年人心思健康教导站

亲爱的同学们，开学在即，为了更好地了解咱们暑假日间学习日子的实在状况，调整咱们开学之后的教育，办理，心思健康教育工作。请你仔细阅读每一条描绘，依据你个人的实在状况答复，挑选相应的选项，答案没有对错之分，实在作答即可。信息保密，请定心作答。

根本状况搜集

1. 你的名字 [填空题] *

_________________________________

2. 你的性别 [单选题] *

○男

○女

3. 你的年纪（填阿拉伯数字，如12） [填空题] *

_________________________________

4. 你地点的年级 [单选题] *

○2020级原六年级

○2020级原七年级

○2019级原八年级

5. 你地点的班级 [单选题] *

○1班

○2班

○3班

○4班

○5班

○6班

○7班

○8班

○9班

○10班

○11班

○12班

○13班

○14班

○15班

○16班

手绘太阳，心中有光。

自我根本状况点评

1 面临开学，你是否呈现过以下“开学焦虑症”现象？ [多选题] *

□还眷恋在假日高枕无忧的日子之中，一想起上学，心里多少有点不乐意

□在暑假里作息时刻彻底打乱了，饮食也没有了规则等，想到上学，就会难过

□作业还没有写完，正在补作业，忧虑，惊骇

□表现出焦虑、抵抗、心情浮躁、精力不会集现象

□在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状

□近几天睡觉受到影响，呈现入眠困难。

□没有以上状况

2 假日里你一般早上起床时刻是： [单选题] *

○7点曾经

○7-8点

○8-9点

○9-10点

○10点今后

○不确定，没有规则

3 假日里你一般晚上就寝时刻是： [单选题] *

○21点曾经

○21-22点

○22-23点

○24点今后

○不确定，没有规则

4 假日期间，你参与晨读的状况 [单选题] *

○每天参与，状况投入

○根本上能参与，但时刻和质量不能确保

○根本上不能参与

5假日中，你每天的均匀学习时长为：( )小时 [填空题]

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6假日中，你每天运动时长为：( )小时 [填空题]

_________________________________

7假日中，你每天课外阅读时长为：( )小时 [填空题]

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8假日中，你每天做家务时长为：( )小时 [填空题]

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9假日中，你每天均匀运用电子休闲产品休闲、文娱的时长共：( )小时(网课时刻在外) [填空题]

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10 你一般怎么度过在家的空闲时刻？ [多选题] *

□①看剧、看电影、追番

□②看书

□③陪同家人

□④网上聊天

□⑤打游戏

□⑥运动

□⑦画画、弹琴等艺术活动

□⑧刷微博、刷抖音

□⑨撸猫、撸狗、养宠物

□⑩和小伙伴外出

□?做家务

11 假日中，你拟定方案了吗？ [单选题] *

○有

○没有

12 你的方案完结状况怎么？ [单选题] *

○没有拟定方案

○部分完结，不太满足

○根本完结，比较满足

○有序完结，十分满足

○根本没履行，对自己很绝望

13 假日中，你的课后作业完结状况怎么？ [单选题] *

○历来不做

○完结20%

○完结40%

○完结60%

○完结80%

○悉数完结

14 假如遇到不会的标题你会怎么处理？ [单选题] *

○问教师

○问同学

○自己上网查

○无所谓

15与在校学习功率比较，你以为自主学习的功率 [单选题] *

○较高

○差不多

○没感觉

○较低

16假日小组合作学习的状况 [单选题] *

○组长认真负责，组员活跃合作，作用较好。

○组长认真负责，组员合作一般，作用一般。

○组长认真负责，组员敷衍磨蹭，作用较差。

○组长敷衍磨蹭，组员合作一般，作用一般。

○组长敷衍磨蹭，组员不与合作，作用较差。

17 你觉得你最近的心思状况怎么？ [单选题] *

○十分好

○有点小困惑

○问题许多，特别烦恼

○有心思疾病

○保密

18 假如状况欠好，你会向谁求助？ [单选题] *

○家人

○老友

○网友

○同学

○教师

○热线电话

○其他

19暑假日间，你与爸爸妈妈的交流状况怎么？ [单选题] *

○十分好

○比较好

○一般

○不太好

○很欠好

20暑假日间，你跟爸妈去上班的状况？ [单选题] *

○去过，感悟很深，颇有收成。

○去过，没有感觉，就为完结作业。

○没有去过

21暑假日间，你和未来母校顾影自怜纪念的状况 [单选题] *

○拍了，感悟很深，颇有收成。

○拍了，没有感觉，就为完结作业。

○没有拍

22本次假日中，你最高兴的工作是？ [填空题]

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23假日中，你最大的烦恼或困惑是什么？ [填空题]

开学后期许

24 对开学后的学习和日子，你有忧虑和顾忌吗？ [单选题] *

○没有

○有

25 开学后，你以为自己是否需求心思引导？ [单选题] *

○十分需求

○比较需求

○不需求，自己能够调理

○无所谓

26 假如需求开学后的心思引导，你期望以怎样的方式进行？ [单选题] *

○专题讲座

○集体心思教导

○专题心思课

○个别咨询

○其它

27假如需求展开心思引导，你期望触及哪些方面的内容？ [多选题] *

□我觉得能够自行调理，不需求心思引导

□亲子联系

□心情问题

□学业问题

□伙伴联系

□师生联系

□心思疾病

□了解自己，自我探究。

□其它

关爱心思健康

爱心提示

呵护心灵之光，助力生命生长。

当你开端爱自己，整个国际都来爱你。